RESUMEN
Objetivo: O melanoma maligno é o tipo de neoplasia de pele com pior prognóstico devido ao seu elevado potencial de gerar metástases e a sua letalidade. Algumas diretrizes internacionais recomendam a combinação de inibidores da via das proteínas quinases BRAF e MEK para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação positiva BRAF V600 em primeira linha. Um estudo demonstrou que, em termos de sobrevida livre de progressão (SLP), a associação de cobimetinibe + vemurafenibe foi a opção terapêutica que proporcionou menor valor de número necessário para tratar (NNT) para o tratamento de melanoma metastático com mutação BRAF V600 em primeira linha. O objetivo desta análise foi de avaliar o custo por evento evitado (COPE) de cobimetinibe em associação com vemurafenibe no tratamento do melanoma irressecável ou metastático, positivos para mutações BRAF V600. Métodos: A análise econômica adotou a perspectiva do Sistema de Saúde Suplementar brasileiro. Os comparadores avaliados foram vemurafenibe monoterapia, dabrafenibe + trametinibe, nivolumabe e ipilimumabe. O COPE foi obtido pelo produto do NNT, baseado na SLP em 12 meses, reportado por Ho et al. e do custo de tratamento considerando custos de aquisição dos medicamentos e manejo de eventos adversos. Resultados: A maior eficiência da associação de cobimetinibe e vemurafenibe foi capaz de proporcionar o menor COPE (R$ 1.204.229) entre todos os comparadores da análise, demonstrando que, com um menor número de pacientes tratados, se observa um caso de sucesso com a terapia combinada, mesmo que esta apresente um custo anual de tratamento superior (R$ 626.477). Conclusão: A associação de cobimetinibe e vemurafenibe foi a mais eficiente em termos de NNT e COPE no melanoma metastático não tratado previamente.
Objective: Melanoma is a type of skin cancer with poor prognosis due to its high potential for metastasis and lethality. Some international guidelines recommend the combination of BRAF and MEK protein kinase pathway inhibitors for the first line treatment of metastatic or unresectable melanoma with BRAF V600 positive mutation. One study demonstrated that in terms of PFS, the combination of cobimetinib + vemurafenib was the first line therapeutic option that provided the lowest number needed to treat (NNT) for BRAF V600 mutated metastatic melanoma. The objective of this analysis was to evaluate the cost of preventing and event (COPE) of cobimetinib in combination with vemurafenib in the treatment of unresectable or metastatic melanoma, positive for BRAF V600 mutations. Methods: The economic analysis adopted the perspective of the Brazilian Supplementary Health System. The comparators evaluated were vemurafenib monotherapy, dabrafenib + trametinib, nivolumabe and ipilimumab. COPE was obtained from the NNT product, based on 12-month progression-free survival (PFS), reported by Ho et al., and the cost of treatment considering medication acquisition costs and adverse event management. Results: The greater efficiency of the combination of cobimetinib and vemurafenib was able to provide the lowest COPE (R$ 1,204,229) among all comparators of the analysis, demonstrating that with a lower number of treated patients a case of success was observed with the combination therapy, even if it presents a higher annual cost of treatment (R$ 626,477). Conclusion: The combination of cobimetinib and vemurafenib was the most efficient in terms of NNT and COPE for previously untreated metastatic melanoma.
Asunto(s)
Humanos , Quimioterapia Combinada , Melanoma , NeoplasiasRESUMEN
Objetivo: O objetivo do estudo foi estimar e comparar o número necessário para tratar (NNT) entre a associação de cobimetinibe + vemurafenibe e outras opções terapêuticas no tratamento de melanoma metastático BRAFV600 mutado em primeira linha. Métodos: O NNT foi calculado como o inverso do risco absoluto de um medicamento em um ponto específico de tempo (12 meses). Os comparadores considerados foram o vemurafenibe monoterapia, dabrafenibe monoterapia, dabrafenibe + trametinibe, nivolumabe e ipilimumabe. O desfecho considerado foi a sobrevida livre de progressão (SLP), cujas curvas foram obtidas dos estudos coBRIM, BRIM-3, Robert, 2015, BREAK-3 e Checkmate 67. Resultados: Em 12 meses, os resultados de NNT foram: cobimetinibe + vemurafenibe = 1,92, vemurafenibe = 3,33; dabrafenibe = 4,67; dabrafenibe + trametinibe = 2,04; nivolumabe = 4,39 e ipilimumabe = 7,84. Conclusão: A associação de cobimetinibe e vemurafenibe no tratamento de pacientes com melanoma irressecável ou metastático, positivo para mutação BRAFV600 sem tratamento sistêmico prévio para a doença, apresenta resultados favoráveis em termos de NNT quando comparada a todas as outras opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro para essa mesma indicação.
Objective: The objective of the study was to estimate and compare the number needed to treat (NNT) between the association of cobimetinib + vemurafenib and other therapeutic options in the first line treatment of metastatic melanoma with BRAFV600 mutation. Methods: The NNT was calculated as the inverse of absolute risk of a drug in a specific time point (12 months). The considered comparators were vemurafenib (monotherapy), dabrafenib (monotherapy), dabrafenib + trametinib, nivolumab and ipilumumab. Progression free survival (PFS) was the defined outcome, and its curves were obtained from coBRIM, BRIM-3, BREAK-3, Robert, 2015 and Checkmate 67 studies. Results: In 12 months, the NNT results were: cobimetinib + vemurafenib = 1.92; vemurafenib = 3.33; dabrafenib = 4.67; dabrafenib + trametinib = 2.04; nivolumab = 4.39 and ipilimumab = 7.84. Conclusion: The association of cobimetinib and vemurafenib in the treatment of patients with unresectable or metastatic melanoma, BRAFV600 mutated without previous systemic treatment, showed favorable results in terms of NNT when compared to the other therapeutic options available in the Brazilian market for the same indication.
Asunto(s)
Humanos , Melanoma , Números Necesarios a Tratar , Neoplasias CutáneasRESUMEN
Os pacientes com melanomas, em geral, apresentam extrema quimiorresistência e prognóstico ruim, com taxa de sobrevida de aproximadamente seis meses; portanto, novas estratégias terapêuticas são necessárias. As células deste tipo de tumor acumulam alterações na expressão gênica que contribuem para a proliferação descontrolada, evasão de senescência e inibição de morte celular em múltiplas rotas intracelulares. No Capítulo 1, foi explorado o controle epigenético do supressor tumoral RECK. Esse gene é largamente expresso em tecidos normais, com correlação de sua expressão com melhor prognóstico. Em tumores, RECK é inibido, incluindo em melanoma. Neste estudo, sua inibição por hipermetilação do promotor e remodelamento da cromatina por HDACs não foi o único fator inibitório nas linhagens de melanoma analisadas. Mesmo após a utilização a remoção de marcas epigenéticas associadas ao silenciamento gênico, a expressão proteica não pôde ser recuperada nas linhagens utilizadas neste trabalho. No Capítulo 2, isolou-se subpopulações clonais ao acaso a fim de modelar a heterogeneidade tumoral intrínseca. Neste modelo experimental, caracterizamos a presença de dois perfis tumorais subclonais: uma mais proliferativa, invasiva e sensível a vemurafenibe; e outra menos proliferativa, mais resistente e com maior expressão de RECK e fatores ligados a EMT. Nossos resultados, em conjunto, mostraram que as linhagens celulares parentais utilizadas apresentam diferenças entre si quanto à viabilidade celular, indução de apoptose e fosforilação de ERK após o tratamento com vemurafenibe. Segundo o nosso modelo, a resistência intrínseca ao vemurafenibe está presente e reflete a heterogeneidade do tumor inicial. Com estes resultados, pretendemos contribuir para o conhecimento sobre a composição clonal presente na heterogeneidade tumoral, além de contribuir para a função de RECK na biologia do melanoma
Patients with melanoma often present extreme chemoresistance and poor prognosis, with survival rates of approximately six months; therefore, new therapeutic strategies are necessary. Melanoma cells accumulate genotypic changes that contribute to uncontrolled proliferation, evasion of senescence and cell death inhibition in multiple cellular pathways. In Chapter 1, we have explored the epigenetic control of the tumor suppressor RECK. This gene is widely expressed in normal tissues, with correlation of its expression with better prognosis. In tumors, RECK is inhibited, including melanoma. Here, RECK inhibition by promoter hypermethylation and chromatin remodeling by HDACs was not the only inhibiting factor in the melanoma cell lines analyzed. Even after removing the epigenetic marks associated to gene expression silencing, the protein expression could not be recovered in the cell lines used in this study. In Chapter 2, it has been isolated several tumor clonal subpopulations in order to modulate the intrinsic tumor heterogeneity. In this experimental model, we have characterized the presence of two tumor subclonal profiles: a more proliferative, invasive and sensitive to Vemurafenib; and other less proliferative, less sensitive to Vemurafenib and presenting more expression of RECK and factors associated to EMT. Our results together have showed the parental cell lines used here differed from each other in terms of cell viability, induction of apoptosis, and ERK phosphorylation after treatment with Vemurafenib. According to our model, the intrinsic resistance to Vemurafenib is present and reflects the heterogeneity of the initial tumor. With these results, we intend to contribute to the knowledge of the tumor clonal subpopulations composition in tumor heterogeneity, and contributes to the RECK function in melanoma biology.
